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雅颖癌性止痛入门课程(九)——天目山之问(二)

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创业者 发表于 2018-12-22 18:42:59 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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第三部分    天目山之问
天目山之问 (二)








1
1)为何用芬太尼
平藩:在阿片类止痛药中,芬太尼经常被提到,也有部分人使用过,但如前所知,?#28909;?#22885;施康定已能覆盖由中至重所有程度的疼痛,并且无上量限制,那芬太尼一般在什么情况下使用呢?

雅颖:原则上我们用奥施康定和盐酸吗啡片,或适当时加上消炎药的配合,已能很好地解决绝大部分疼痛问题,而且,对于初期应对者来
说,这已是很合适的方案,不宜急于尝试芬太尼。

但?#28909;?#24739;者有吞?#25910;?#30861;的时候,?#28909;?#27835;疗期间插了胃管,?#28909;?#32928;胃器官动了手术,?#28909;緋中?#22320;呕吐,任何药物通过"口服"这?#22336;?#24335;都行
不通,这时,芬太尼就成了一个很重要的选项。

芬太尼是一透皮贴剂,使用时贴在皮肤上,药物通过释放膜,被人体皮下黏膜吸收,从而进入血液循环,对全身发挥止痛作用,这样就绕
开了口服这个问题的限制。

它有一个很重要的特点,药效是在3天,这么一个漫长的时间内,?#20013;?#32531;慢、均匀地释放,但同时必须记住的是,它又是一个阿片类的麻醉药,故一些操作上的便利和弊病都会矛盾地呈现。便利之处在于只要剂量投放正确,药效会比奥施康定更稳定、更长久,是72小时,而不是12小时才更换一次药物,弊病是如疼痛程度不稳定,按标准的用药指南,剂?#24247;?#35843;整就要等到三天以后,?#35782;?#38463;片类药品特性不熟悉的患者,初始用药,如有可能,最?#27809;?#26159;从奥施康定或美施康定开始。

另外,芬太尼的使用,也比奥施康定要略为复杂,如与吗啡之间的量怎么换算,如帖剂帖在什么?#35838;?#26356;合适,如温度高了或又低了、人胖
了或又瘦了对吸收影响很大又怎样应对,等等之类,这些在说明书里都有涉及,?#20197;?#36825;里就不作一一解答了。




2
2)理顺混乱用药
平藩:在你对大量癌痛患者进行的用药辅导中,什么是你感到最棘手的问题呢?

雅颖:癌症可以无痛,在世界先进的医疗理论和?#23548;?#20013;,都已经是成熟了的东西。国内的医院和医生,正处于一个逐步消化和吸收的过程
,表现出许多盲点,而大部?#21482;?#32773;就知道得更少。我感到最严重的问题是出在"滴定"上,从医生?#20132;?#32773;,基本上就没有什么滴定的概念
,而滴定又是打开止痛之门最关键的一把钥匙,?#24050;?#21069;所见的景象常常就是一群群疼痛的人,在往一扇扇紧闭的铁门上乱?#30149;?br />
遇到的最棘手的问题,是不少给我来电话或QQ或微信的患者,一方面在承受长期的、有时甚至是极度的疼痛折磨,口服的、注射的、阿片的、消炎的、即释的、缓释的都用遍了,?#38053;?#21046;不住。另一方面,又从不按规则出牌,服药时间根据?#22870;?#38543;意调整,剂量痛就猛增不痛则停,疼痛程度的描叙前后不一,自相矛盾。好不容易?#19968;?#20010;两三天时间设计许多提问终于问清了情况,出个方案过去,对?#25509;指?#25454;自己全凭想像、没有逻缉的一些推理,在执行上?#25105;?#27498;曲?#30171;?#25171;折扣,结果?#19978;?#32780;知。这不仅是让我感到棘手,而是有很深的挫败感和心理难以排遣的忧郁。

我想借这个机会,概述一下"奥施康定都用到每天60mg以上了",仍在混乱用药的情形下,怎样重新理顺的方法。

(这里所说?#27169;?#22885;施康定",?#23548;?#27867;指所有阿片类?#30446;?#37322;片,无论你是在用芬太尼,还是美施康定或奥施康定,我都会在心里把它折算成
奥施康定的剂量,然后统计最近三天的用量,如每天的平均用量超过了60mg,就适用这?#22336;?#27861;。)

第一步 确定"滴定"的起始量:

打个比方,最近的这三天你奥施康定每天的用量?#30452;?#20026;200mg、240mg、160mg,那么日平均值就是200mg。

为什么要取三天,而不是最近这一天的数据呢?因为你暂?#34987;?#27809;掌握阿片类药物的特性和规律,之前的用药并不符合操作指南的要求,?#20160;?#29992;三天的平均值,更能代表你的用药状况。

我给询问者通常的建议是,将日平均用?#24247;?#20108;分之一(如在这个比方中 200mg/2 = 100mg),作为奥施康定"滴定"的起始量。

第二步  "归零":

在开始"滴定"前,先"归零",目的是不让之前服用的药效与"滴定"开始后的药效重叠,从而影响剂?#24247;?#35745;算。

1) 确保上一次服用奥施康定或美施康定控释片,是在十二小时之前。

2) 确保取掉芬太尼贴膜已超过十八小时。(若在"空窗"期出现疼痛,都暂时采用盐酸吗啡即释片来抑制。)

3) 确保上一次服用盐酸吗啡片或注射杜冷丁之类的即释性用药,是在三小时之前。

第三步  开始"滴定":

1) "归零"完成后,首先按之前确定的起始量服用奥施康定。

2) 之后每两个小时评估一次疼痛状况: 如有轻度疼痛,服用10mg盐酸吗啡即释片; 如有中度疼痛,服用20mg盐酸吗啡即释片; 如有重度疼痛,服用30mg盐酸吗啡即释片。

3) 如一天24小时中,有三次或以上轻度疼痛发生,第二天奥施康定在起始?#24247;?#22522;础上,增加25%的剂量。

4) 如一天24小时中,有三次或以上中度疼痛发生,第二天奥施康定在起始?#24247;?#22522;础上,增加50%的量。

5) 如一天24小时中,有三次或以上重度疼痛发生,第二天奥施康定在起始?#24247;?#22522;础上,增加100%的量。

6)第三天重复第二天的滴定过程,只是起始量改为第二天奥施康定的?#23548;?#29992;量。

7)第四天重复第三天的滴定过程,只是……。直到疼痛程度降为轻度,?#38382;?#19981;超过两次为止。

第四步 "续航"和"减量"的方法可参考入门课程中的有关内容。

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